Kepada Yth:
Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri/Agama Jakarta Selatan
Di
Tempat
Dengan hormat
Bersama ini, saya Anggraeini, agama Islam, umur 30 tahun, pekerjaan swasta, beralamat di Jl. ABC No 39 Petukangan, Jakarta Selatan, selanjutnya akan disebut sebagai PENGGUGAT
Dunia Anggara 